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Declaração de caso suspeito ou confirmado de COVID-19
Nome Completo
CPF
Unidade
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ARCOS
BELO HORIZONTE
CALDAS
FELIXLÂNDIA
JAÍBA
JUIZ DE FORA
LAMBARI
LAVRAS
LEME DO PRADO
LEOPOLDINA
MACHADO
MARIA DA FÉ
MOCAMBINHO
MONTES CLAROS
NOVA PORTEIRINHA
ORATÓRIOS
PATOS DE MINAS
PATROCÍNIO
PITANGUI
PRUDENTE DE MORAIS
SÃO JOÃO DEL-REI
SÃO SEBASTIÃO DO PARAÍSAO
TRÊS PONTAS
UBERABA
VIÇOSA
1) Você possui, no momento, algum dos seguintes sintomas: muita dificuldade para respirar, dor no peito, diarreia, desmaio ou confusão mental?
Sim
Não
2) Você possui, no momento, algum sintoma gripal (por exemplo: febre, calafrios, tosse de início recente, coriza, dor de garganta e de cabeça, falta de ar ou dificuldade para respirar)?
Sim
Não
3) Você percebeu perda recente do olfato ou do paladar?
Sim
Não
4) Você mora com alguma pessoa que recebeu diagnóstico para coronavírus nos últimos 14 dias?
Sim
Não
5) Você teve contato próximo ou frequente com alguém que recebeu diagnóstico para coronavírus nos últimos 14 dias?
Sim
Não
6) Você possui diagnóstico positivo para coronavírus na presente data?
Sim
Não
7) Você vacinou contra COVID-19 há mais de 14 dias da dose única ou da 2ª dose?
Sim
Não
Concordo
Declaro que as informações prestadas nesse formulário são verdadeiras, atuais e completas. Estou ciente de que constatada a inveracidade das informações prestadas por meio desta autodeclaração, estarei sujeito às sanções previstas na legislação aplicável.
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